Aanmelden jongvolwassenen 18+ Stap 1 van 3 - ALGEMENE GEGEVENS 33% ALGEMENE GEGEVENSNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Identiteitsbewijs* Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Identiteitsbewijs nummer* Burgerservicenummer (BSN)* Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Telefoonnummer*E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen GEGEVENS HUISARTS/VERWIJZER/ZORGVERZEKERAAR Naam huisarts* Achternaam Geeft u ons toestemming om contact op te nemen met de huisarts of verwijzer wanneer dit nodig is?* Ja Nee Verwijzer* Huisarts Medisch specialist (anders dan huisarts) Verwijsbrief huisartsUpload hier de verwijsbrief van uw huisarts. Als u niet in de gelegenheid bent de verwijsbrief te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als de verwijsbrief binnen is.Max. bestandsgrootte: 100 MB.Verwijsbrief medisch specialistUpload hier de verwijsbrief van de medisch specialist. Als u niet in de gelegenheid bent de verwijsbrief te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als de verwijsbrief binnen is.Max. bestandsgrootte: 100 MB.Zorgverzekeraar* Polisnummer zorgverkering* AFRONDINGBereikbaarheid*Op welke tijdstippen bent u bereikbaar voor een telefonische screening? U kunt meerdere opties aanvinken. Tussen 08:00 uur en 11:00 uur Tussen 11:00 uur en 15:00 uur Tussen 15:00 uur en 17:00 uur PKJP bewaart cliëntgegevens conform de wettelijke bewaartermijn; je hebt te allen tijde recht op inzage in je dossier.Privacyverklaring* Ik heb de privacyverklaring van PKJP gelezen en ga hiermee akkoord. Dit aanmeldformulier is ingevuld door* Eventuele opmerkingenPKJP is niet aansprakelijk voor eventuele schade die voortvloeit uit onjuist en/of onvolledig verstrekte gegevens in dit aanmeldformulier.Algemene leveringsvoorwaarden PKJP 18+PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
