Ga naar de inhoud

Aanmelden
Inloggen

Voor wie
Zorgaanbod
Over ons
- Missie, visie, werkwijze
- Team
Praktijkinformatie
Contact

Menu

Voor wie
Zorgaanbod
Over ons
- Missie, visie, werkwijze
- Team
Praktijkinformatie
Contact

Aanmelden kind/jongere

Aanmeldingsformulier kind/jongere

Stap 1 van 5 - ALGEMENE GEGEVENS

20%

ALGEMENE GEGEVENS
Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
12 jaar of ouder?*
- Ja
- Nee
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Identiteitsbewijs*
- Identiteitskaart
- Paspoort
- Rijbewijs
identiteitsbewijs nummer*
Burgerservicenummer (BSN)*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoonnummer*
E-mailadres jongere*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

GEGEVENS HUISARTS/VERWIJZER
Naam huisarts*
Achternaam
Geeft u ons toestemming om contact op te nemen met de huisarts of verwijzer wanneer dit nodig is?*
- Ja
- Nee
Verwijzer*
- Huisarts
- Medisch specialist (anders dan huisarts)
- Wijkteam
Verwijsbrief huisarts
Upload hier de verwijsbrief van uw huisarts. Als u niet in de gelegenheid bent de verwijsbrief te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als de verwijsbrief binnen is.
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Verwijsbrief medisch specialist
Upload hier de verwijsbrief van de medisch specialist (anders dan uw huisarts). Als u niet in de gelegenheid bent de verwijsbrief te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als de verwijsbrief binnen is.
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Ondersteuningsplan wijkteam
Upload hier het ondersteuningsplan van het wijkteam. Als u niet in de gelegenheid bent het ondersteuningsplan te uploaden, verzoeken wij u dit z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als het ondersteuningsplan binnen is
Max. bestandsgrootte: 100 MB.

Gezinssituatie en gezag
Gezinssituatie*
Anders, namelijk;*
Wie heeft het gezag? U kunt meerdere opties aanvinken.*
Mocht het voor u niet duidelijk zijn hoe op dit moment het gezag voor het kind/de jongere geregeld is, dan kunt u een uittreksel opvragen bij de rechtbank waaronder uw gemeente valt. Hierin staat wie het gezag heeft over een minderjarig kind.
- Beide ouders
- Alleen vader
- Alleen moeder
- Er is een OTS (ondertoezichtstelling)
- Er is een voogd
- Adoptieouders
Contactgegevens gezinsvoogd (jeugdbeschermer) bij OTS*
U heeft aangegeven dat er sprake is van ondertoezichtstelling (OTS). In deze situatie heeft het kind/de jongere een gezinsvoogd (jeugdbeschermer). Vul hieronder de contactgegevens van de gezinsvoogd in.
Naam*
Telefoon*
E-mailadres*
Contactgegevens voogd *
U heeft aangegeven dat een voogd (mede) het gezag heeft. Vul hieronder de contactgegevens van de voogd in.
Naam*
Telefoon*
E-mailadres*
Toestemming voor behandeltraject
U heeft aangegeven dat beide ouders het gezag hebben, maar dat zij zijn gescheiden. In deze situatie hebben wij van beide ouders toestemming nodig voor een behandeltraject bij PKJP. Upload hieronder voor beide ouders een ingevuld en ondertekend Toestemmingsformulier behandeltraject. Als u niet in de gelegenheid bent beide toestemmingsformulieren te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als beide toestemmingsformulieren binnen zijn.
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Toestemming voor behandeltraject
U heeft aangegeven dat beide ouders het gezag hebben, maar dat zij zijn gescheiden. In deze situatie hebben wij van beide ouders toestemming nodig voor een behandeltraject bij PKJP. Upload hieronder voor beide ouders een ingevuld en ondertekend Toestemmingsformulier behandeltraject. Als u niet in de gelegenheid bent beide toestemmingsformulieren te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als beide toestemmingsformulieren binnen zijn.
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Toestemming voor behandeltraject
U heeft aangegeven dat beide ouders het gezag hebben, maar dat zij zijn gescheiden. In deze situatie hebben wij van beide ouders toestemming nodig voor een behandeltraject bij PKJP. Upload hieronder voor beide ouders een ingevuld en ondertekend Toestemmingsformulier behandeltraject. Als u niet in de gelegenheid bent beide toestemmingsformulieren te uploaden, verzoeken wij u deze z.s.m. aan ons op te sturen. PKJP kan uw aanmelding pas in behandeling nemen als beide toestemmingsformulieren binnen zijn.
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Bovenstaande vragen over de gezinssituatie en gezag zijn ingevuld door*
- Vader
- Moeder
- Voogd
Ik verklaar dat ik wat ik heb aangegeven over de gezinssituatie en gezag naar waarheid heb ingevuld.*
- Ja

Gegevens Ouders
Naam vader*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Woont de vader op hetzelfde adres als het kind/de jongere?*
- Ja
- Nee
Adres vader*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon vader*
E-mailadres vader*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Meisjesnaam moeder*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum moeder*
DD slash MM slash JJJJ
Woont de moeder op hetzelfde adres als het kind/de jongere?*
- Ja
- Nee
Adres moeder*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon moeder*
E-mailadres moeder*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Gegevens school
School kind/jongere
Klas
E-mailadres leerkracht of mentor
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Geeft u ons toestemming om een vragenlijst over uw kind naar de leerkracht of mentor te sturen:
- Ja
- Nee

Afronding
Bereikbaarheid*
Op welke tijdstippen bent u bereikbaar voor een telefonische screening? U kunt meerdere opties aanvinken.
- Tussen 08:00 uur en 11:00 uur
- Tussen 11:00 uur en 15:00 uur
- Tussen 15:00 uur en 17:00 uur
PKJP bewaart cliëntgegevens conform de wettelijke bewaartermijn; je hebt te allen tijde recht op inzage in je dossier (of het dossier van uw kind).
Privacyverklaring*
- Ik heb de privacyverklaring van PKJP gelezen en ga hiermee akkoord.
Geeft u ons toestemming om de benodigde administratieve gegevens te delen met ThuisTeamJeugd (TTJ)?*
- Ja, ik geef toestemming
- Nee, ik geef geen toestemming
Indien u/uw kind in een van de gemeenten woont die vallen onder de Jeugdregio Rijnmond en zich aanmeldt voor Specialistische GGZ, valt de behandeling administratief onder ons samenwerkingsverband ThuisTeamJeugd (TTJ). Dit samenwerkingsverband bestaat uit de samenwerkingspartners PKJP, FortaGroep en Prokino Zorg. Om in aanmerking te komen voor behandeling is uw toestemming nodig om de benodigde administratieve gegevens te delen met ThuisTeamJeugd (TTJ). Wanneer u geen toestemming geeft, kan uw kind niet voor Specialistische GGZ bij PKJP in behandeling komen.
Dit aanmeldformulier is ingevuld door*
Eventuele opmerkingen
PKJP is niet aansprakelijk voor eventuele schade die voortvloeit uit onjuist en/of onvolledig verstrekte gegevens in dit aanmeldformulier.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Kwaliteit

V.M. Kooij Praktijk voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie is gewaardeerd op ZorgkaartNederland. Bekijk alle waarderingen of plaats een waardering

Navigatie

Voor wie
Zorgaanbod
Over ons
- Missie, visie, werkwijze
- Team
Praktijkinformatie
Contact

Locatie

Rijsdijk 17
3161 HK Rhoon
T   010-2100516
F   010-2102023
E   secretariaat@pkjp.nl

Copyright © 2023 PKJP Psychiatriepraktijk voor kinderen, jongeren en jongvolwassenen | Privacy | webdesign GGZ-sites.nl

Scroll naar boven